AKNE VULGARIS

Kol Kes Dr Iwan Trihapsoro,SpKK, SpKP, FINSDV, FAADV

 Pendahuluan

              Akne vulgaris atau jerawat adalah penyakit folikuler akibat peradangan kelenjar pilosebaseus di daerah wajah, lengan atas dan dada. Biasanya timbul pada usia pubertas dan berkurang saat memasuki usia dewasa.

            Diagnosis akne tidaklah sulit namun penanganan akne tidak semudah menegakkan diagnosis. Saat ini tersedia berbagai macam metoda dan pilihan terapi. Namun bagi personel militer dengan tugas khusus seperti penerbang maka pilihan terapi dapat menyebabkan di grounded nya penerbang tersebut.

              Walaupun tidak mengancam jiwa namun penderita akne dapat mengalami gangguan sosial, psikologis dan emosional. Untuk itu penanganan dini dan tepat dapat memulihkan kondisi penyakit dan psikologis pasien.

 Epidemiologi

              Diperkirakan 85% remaja pernah mengalami akne.  Walaupun banyak mengenai remaja belasan tahun namun usia rata-rata yang datang kedokter adalah 24 tahun, dimana 10% pasien berusia 35-44 tahun.^1,2 Para pemuda/pemudi  umumnya juga berada pada rentang usia tersebut saat mendaftar menjadi calon prajurit.

              Pada tahun 2010 Angkatan Udara AS melaporkan 685 penerbangnya menderita akne, namun dari 18 penerbangnya yang didiskualifikasi terbang tidak satupun karena diagnosis akne.¹

              Salah satu kriteria kelulusan kesehatan pada calon prajurit  adalah akne vulgaris, apabila mereka menderita akne derajat berat yaitu akne yang luas di muka, leher, bahu, dada atau punggung yang mengganggu pemakaian perlengkapan prajurit maka mereka tidak memenuhi syarat untuk menjadi prajurit.³ Sedang bagi mereka yang telah melaksanakan dinas aktif maka dapat mengganggu penugasannya dan harus melaksanakan terapi.

 Etiologi

              Akne disebabkan oleh empat macam faktor yaitu ; produksi sebum yang berlebihan dari hiperplasi glandula sebasea, hiperkeratinisasi folikel rambut yang mencegah lepasnya keratinosit folikuler dan menyumbat folikel, akumulasi debris seluler dan lipid yang memicu kolonisasi Propionibacterium acne, dan terakhir adanya peradangan. Androgen memegang peranan penting dalam patofisiologi akne. Efek utamanya pada glandula sebasea, androgen merangsang pertumbuhan dan perkembangan  glandula sebasea dan merangsang produksi sebum. Sebaliknya estrogen (khususnya estradiol) cenderung menurunkan produksi sebum.¹

              Faktor lain yang menyebabkan timbulnya akne adalah kosmetik (khususnya produk-produk berbasis minyak),stress yang terutama berefek pada semakin beratnya akne, dan trauma mekanis berulang yang mengarah pada perkembangan lesi peradangan. Faktor diet telah lama menjadi perdebatan, beberapa bukti juga menunjukkan adanya hubungan antara akne dan susu, namun belum ada bukti bahwa coklat menaikkan prevalensi akne.¹

 Patogenesis

              Akne merupakan penyakit yang komplek dengan elemen patogenesis yang melibatkan defek pada keratinisasi epidermal, sekresi androgen, fungsi sebaseus, pertumbuhan bakteri, peradangan dan imunitas. Kejadian awal pada akne adalah timbulnya komedo, suatu sumbatan folikel. Disebut komedo terbuka jika terlihat ujungnya yang hitam di muara folikel dan komedo tertutup bila komedo tidak terlihat dengan mata. Komedo terbuka yang berwarna hitam merupakan melanin teroksidasi dan beberapa lemak dari kelenjar sebaseus.  Lesi awalnya berupa mikrokomedo yang dapat berkembang menjadi akne yang meradang. Penyebab potensial lain dari terbentuknya komedo adalah lipid yang ada di dalam folikel itu sendiri. Lipolisis bakterial akan membebaskan asam lemak dari trigliserid sebaseus yang bersifat komedogenik. ⁴

              Beratnya akne juga dihubungkan dengan sekresi sebaseus dan populasi P.acnes . Penderita akne remaja ternyata memiliki tingkat bakteri lebih tingi dibanding mereka yang tidak berjerawat. Pemicu dari peradangan mikrokomedo adalah P acne yang menimbulkan reaksi peradangan dan respon imun. Meningkatnya imunitas terhadap P. acne merupakan faktor yang menentukan beratnya akne, disamping faktor lain seperti naiknya kadar androgen dan sekeresi sebum.⁴

              Sedikit yang diketahui tentang proses penyembuhan akne. Evolusi dan penyembuhan akne ditandai dengan masuknya limfosit dan terbentuknya granuloma. Sel-sel ini aktif secara sintetis dan metabolik. ⁴

 Klasifikasi

              Klasifikasi akne digunakan untuk menilai derajat berat ringannya akne dan untuk  menetapkan jenis terapi yang akan digunakan serta untuk menilai hasil pengobatan. Ada banyak klasifikasi akne yang digunakan. Tidak adanya klasifikasi yang bersifat universal karena luasnya keragaman klinis dan perbedaan tingkat gangguan sosial dan psikologis akne.

              Di lingkungan militer dunia umumnya membagi akne dalam tiga kategori yaitu ringan, sedang dan berat. Akne ringan ditandai dengan adanya beberapa papul dan pustule tanpa nodul. Akne sedang memiliki sejumlah papul dan pustul dan sedikit nodul. Pada akne berat dijumpai sejumlah besar papul, pustul dan nodul.¹

              Untuk TNI saat ini menggunakan kriteria akne ringan, sedang dan berat dalam melaksanakan uji kesehatan bagi calon prajurit atau prajurit aktifnya.³ Namun tidak ada penjelasan lebih lanjut dari kriteria tersebut.  Pada akne berat maka seorang calon prajurit dianggap tidak memenuhi syarat kesehatan, sedangkan bagi prajurit aktif harus mendapatkan terapi terhadap aknenya.

 Gejala Klinis

       Pada umumnya penderita akne mengeluh karena masalah estetik. Namun bila aknenya berat maka dapt timbul keluhan gatal atau rasa sakit/nyeri. Lesi akne dapat polimorfik, berupa komedo tertutup atau terbuka, papul, nodul, kista atau bahkan pus. Predileksinya adalah di wajah, leher, bahu, dada, punggung dan lengan atas, bahkan kadang-kadang hingga ke glutea.  Umumnya tidak disertai dengan gejala sistemik.⁵   

Pemeriksaan Penunjang

              Pemeriksaan klinis sudah cukup untuk menegakkan diagnosis akne. Pada beberapa keadaan misalnya pada wanita dengan nyeri haid atay hirsutisme maka pemeriksaan hormanal akan membantu, seperti pemeriksaan kadar testosteron, DHEA-S, LH, FSH. Dapat juga dilakukan kultur lesi bila tidak ada respon terapi yang diharapkan. Pemeriksaan histopatologis umumnya untuk kepentingan penelitian dan jarang dikerjakan untuk tujuan klinis.

Diagnosis

              Diagnosis akne tidaklah sulit secara klinis. Dalam memberikan laporan medis bagi penerbang (Laporan Aeromedis) maka harus disertakan riwayat masalah akne, usia dan onzet penyakit, lokasi dan luasnya akne, riwayat pengobatan sebelum dan saat ini, termasuk dosis, frekuensi dan efek samping. Pada wanita dewasa perlu perhatian terhadap keteraturan haid dan ada tidaknya hirsutisme. Demikian pula harus disertai pendapat dokter tentang pengaruh penggunaan alat-alat penerbangan. Konsul ke dermatologis diperlukan jika prajurit tersebut mengalami akne yang kambuhan atau terdapat peradangan berat atau akne dengan nodulokistik.¹

              Secara umum diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, melihat gambaran klinis dan laboratorium jika diperlukan. Gambaran klinis berupa :

1. Akne ringan, yang terdiri dari komedo dan papul
2. Akne sedang, yang terdiri dari komedo, papul,pustul dan nodul
3. Akne berat, yang terdiri dari komedo, papul, pustul, nodul, kista dan skar

Diagnosis Banding

              Beberapa kelainan kulit yang mirip dengan akne adalah :

1. Akne rosasea, berupa peradangan kronis kulit, terutama wajah dengan predileksi di hidung dan pipi. Gambaran klinis berupa eritema, papul, pustul, nodul, kista, talengiektasi dan tanpa komedo.
2. Erupsi akneiformis klinis berupa papul dan pustul yang timbul mendadak tanpa adanya komedo dihampir seluruh tubuh, dapat disertai demam. Erupsi akneiformis disebakan oleh obat-obatan seperti kortikosteroid, INH, fenobarbotal.
3. Milia, adalah kista epidermoid kecil yang berisi keratin
4. Siringoma, berupa papul kecil yang multipel, keras pada perabaan dengan permukaan licin yang sewarna kulit atau kekuningan.
5. Dermatitis perioral adalah dermatitis yang terjadi pada daerah sekitar mulut dengan gambaran klinis yang lebih monomorf.
6. Folikulitis adalah peradangan folikel rambut yang disebabkan oleh Staphylococcus sp. Gejala klinisnya berupa rasa gatal di daerah rambut dengan ruam berupa makula eritema disertai papul atau pustul yang ditembus oleh rambut.
7. Moluskum kontagiosum, klinis mirip komedo tertutup, khasnya adalah papul dengan ”dele”. penyebabnya adalah pox virus. Prognosis baik dan dapat sembuh spontan.

Penatalaksanaan

              Sangat banyak pilihan terapi akne saat ini, baik topikal maupun sistemik. Terapi topikal berupa retinoid topikal (tretinoin, adapalen, tazaroten), benzoilperoksida, asam salisilat, asam azeleik dan antibiotik topikal (klindamisisn, eritromisin, sulfur sulfasetamid). Terapi sistemik dibutuhkan pada penderita akne sedang atau berat khususnya jika jaringan parut akne mulai terbentuk. Terapi sistemik berupa terapi hormonal pada wanita (anti androgen seperti estrogen kombinasi dengan progestin), antibiotik oral (tetrasiklin, eritromisin, azithromisin, doksisiklin, trimetropin sulfametoksazol) dan isotretrinoin^7,8

               Beberapa terapi akne khususnya terapi sistemik dapat mengakibatkan diharuskannya personel militer tertentu untuk diistirahatkan dari tugasnya. Pemberian eritromisin, doksisiklin dan tetrasiklin pada penerbang akan diikuti dengan grounded (tidak boleh terbang) untuk beberapa waktu lamanya untuk melihat efek samping. Minosiklin tidak boleh diberikan pada penerbang karena resiko efek samping pada SSP seperti kepala terasa ringan, pusing dan vertigo. Pemberian isotretinoin mengakibatkan grounded selama terapi hingga 3 bulan paska selesai terapi. Pemeriksaan slit lamp dan kadar trigliserida dan LFT setelah 3 bulan terapi harus normal.⁹ Isotretinoin merupakan obat retinoid oral untuk akne noduler, dapat mengakibatkan penurunan mendadak penglihatan malam, yang berhubungan denganopasitas kornea, peradangan penyakit lambung, naiknya lipid, hepatotoksik, gejala muskuloskletal, pruritus, epitaksis dan kekeringan pada kulit, hidung dan mulut. Juga bersifat teratogenik pada wanita. Oleh karena itu isotretinoin tidak boelh digunakan di dunia penerbangan.¹

              Antibiotik tersebut diatas bila diminum dengan menghindari susu, alkali dan besi akan menghasilkan hasil yang sangat baik pada 90% pasien dalam 3 bulan. Insiden rasa pusing pada pasien yang minum minosiklin dapat setinggi 17%, namun resiko efek samping akan sesuai dengan dosis yang dipakai.⁹

 Prognosis

              Umumnya prognosis dari akne adalah baik walaupun pada beberapa orang akan sering residif. Biasanya akan menyembuh pada usia 30-40 tahun. Sangat jarang penderita akne di rawat inap di RS.

              Komplikasi yang sering terjadi adalah sikatrik dan keloid, khususnya akne yang terdapat di dada atau punggung. Bila keloid tersebut timbul pada daerah yang terkena tekanan misalnya bahu, sikut dan lutut dan dapat mengganggu pemakaian alat kelengkapan prajurit maka penderita tersebut tidak dapat diterima sebagai calon prajurit.

              Pertimbangan utama adalah gangguan pada pemakaian peralatan pelindung penerbangan atau tempur, kambuhnya akne akibat gosokan, tekanan dan paparan lingkungan panas dan lembab, faktor psikologis dan penggunaan medikasi akne yang tidak sesuai dengan tugas terbang dan lamanya grounded akibat panjangnya waktu terapi. Lesi pada bahu, dada dan punggung dapat mengakibatkan rasa tidak nyaman dan gangguan dalam menggunakan sabuk keselamatan atau tali parasut atau akibat duduk lama. Lesi pada wajah dapat mengganggu pemakaian masker atau helm. Prajurit dengan akne kistik berat juga dapat memiliki problem psikologis dalam melaksanakan tugasnya.¹

              Di Amerika Serikat, akne yang berat, tidak responsif terhadap terapi dan mengganggu performa tugas atau mengganggu pemakaian seragam atau peralatan militer merupakan kondisi medis yang dapat mengakibatkan diajukannya personel tersebut ke hadapan Dewan Evaluasi Medis yang dapat berakhir dengan pemberhentian personel dengan alasan kesehatan.¹⁰

Kesimpulan

              Akne adalah penyakit kulit akibat peradangan folikel pilosebasea dan dapat mengenai remaja dan orang dewasa termasuk para anggota militer. Gambaran klinis akne berupa komedo, papul, pustul, nodul, dan kista pada tempat predileksi. Diagnosis umumnya ditegakkan secara klinis. Pilihan terapi sangat banyak baik topikal maupun sistemik. Jenis dan lokasi lesi akan mempengaruhi penugasan seorang prajurit. Anggota militer tertentu yang menderita akne memerlukan pengawasan terhadap jenis akne dan terapi yang diberikan.

 Daftar Pustaka

1. Van Syoc, Acne Vulgaris, Air Force Waiver Guide, 2012
2. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases, Q&A about Acne, National Institutes of Health, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, 2006
3. Markas Besar Angkatan Udara, Buku Petunjuk Teknis TNI AU tentang Uji dan Pemeriksaan Kesehatan, Jakarta, 2012
4. Webster,Guy F. Overview of the Pathogenesis of Acne, Acne And Its Therapy, Edited by Guy F. Webster and Anthony V. Rawlings, Northwich, Cheshire, UK Informa Healthcare USA, Inc.,New York, 2007
5. Papadopoulos, Linda, Carl Walker, Understanding Skin Problems Acne, Eczema, Psoriasis And Related Conditions, London Metropolitan University, UK, 2003
6. Dermatosis Non Bakterial. Semarang, Badan Penerbit UNDIP, 1992
7. Gollnick, Harald P.M. Andrea Krautheim, Topical Treatment in Acne: Current Status and Future Aspects, Dermatology, Karger AG, Basel, 2003
8. Zouboulisa, Christos C. Jaime Piquero-Martin, Update and Future of Systemic Acne Treatment, Dermatology, Karger AG, Basel, 2003
9. NN, Acne, U.S. Navy Aeromedical Reference and Waiver Guide, 2013
10. Air Force Instruction 148-23, Skin and Cellular, Tissues, Military Medical Standards for Continued Service